В _______________________ районный суд 

Истец: ___________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: __________________________________,
телефон: ___________, факс: _____________,
адрес электронной почты: _________________

Представитель истца: _____________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: __________________________________,
телефон: ___________, факс: _____________,
адрес электронной почты: _________________

Ответчик: ________________________________
(наименование страховщика)
адрес: __________________________________,
телефон: ___________, факс: _____________,
адрес электронной почты: _________________

Цена иска: ____________________ рублей 
Госпошлина: ___________________ рублей 

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного жизни,
здоровью или имуществу в результате ДТП,
а также неустойки в связи с просрочкой выплаты

"__"___________ ____ г. между _________________________________________
(Ф.И.О. страхователя)
и ______________________________________ был заключен Договор обязательного
(наименование страховщика)
страхования гражданской ответственности N _______.
Истец является потерпевшим (вариант: иждивенцем потерпевшего)
в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего
в _________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)

"__"___________ ____ г. в _______ часов _______ минут с участием
__________________________________________________________________________,
(перечень, модели, госномера, водители ТС,
наименования страховых компаний, серии, номера страховых полисов)

что подтверждается _______________________________________________________.
В результате данного дорожно-транспортного происшествия
_________________________________________________ был причинен вред в форме
(Ф.И.О. потерпевшего)
__________________________________________________________________________,
(указать характер вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу)

а именно: ________________________________________________________________,
в размере ________ (_______________) рублей, что подтверждается
_______________________________________________.
Причинителем вреда признан ___________________________________________,
(Ф.И.О. причинителя вреда)
что подтверждается __________________________________________________.
По договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена (п. 1 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Согласно п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае, когда ответственность за причинение вреда застрахована в силу того, что ее страхование обязательно, а также в других случаях, предусмотренных законом или договором страхования такой ответственности, лицо, в пользу которого считается заключенным договор страхования, вправе предъявить непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в пределах страховой суммы.
В силу п. 1 ст. 935 Гражданского кодекса Российской Федерации законом на указанных в нем лиц может быть возложена обязанность страховать риск своей гражданской ответственности, которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц или нарушения договоров с другими лицами.
Так, в соответствии с п. 1 ст. 4 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" владельцы транспортных средств обязаны на условиях и в порядке, которые установлены Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" и в соответствии с ним, страховать риск своей гражданской ответственности, которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц при использовании транспортных средств.
На основании п. 1 ст. 12 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" потерпевший вправе предъявить непосредственно страховщику требование о возмещении вреда, причиненного его жизни, здоровью или имуществу, в пределах страховой суммы, путем предъявления страховщику заявления о страховой выплате или прямом возмещении убытков и документов, предусмотренных правилами обязательного страхования.
Заявление о страховой выплате в связи с причинением вреда жизни или здоровью потерпевшего направляется страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность лица, причинившего вред. Заявление о страховой выплате в связи с причинением вреда имуществу потерпевшего направляется страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность лица, причинившего вред, а в случаях, предусмотренных п. 1 ст. 14.1 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность потерпевшего, направляется заявление о прямом возмещении убытков.
Заявление потерпевшего, содержащее требование о страховой выплате или прямом возмещении убытков в связи с причинением вреда его жизни, здоровью или имуществу при использовании транспортного средства, с приложенными документами, предусмотренными правилами обязательного страхования, направляется страховщику по месту нахождения страховщика или представителя страховщика, уполномоченного страховщиком на рассмотрение указанных требований потерпевшего и осуществление страховых выплат или прямого возмещения убытков.
Место нахождения и почтовые адреса страховщика, а также всех представителей страховщика, средства связи с ними и сведения о времени их работы должны быть указаны в перечне представителей страховщика, являющемся приложением к страховому полису.
"___"_____________ ____ г.

Истцом было направлено Ответчику заявление о страховой выплате (или прямом возмещении убытков) в связи с причинением вреда его жизни, здоровью или имуществу при использовании транспортного средства, с приложенными документами, предусмотренными правилами обязательного страхования, что подтверждается ____________________________________.
В соответствии с абз. 2 п. 13 ст. 12 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" если страховщик не осмотрел поврежденное имущество или его остатки и (или) не организовал независимую техническую экспертизу, независимую экспертизу (оценку) поврежденного имущества или его остатков в установленный п. 11 ст. 12 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" срок, потерпевший вправе обратиться самостоятельно за технической экспертизой или экспертизой (оценкой). В таком случае результаты самостоятельно организованной потерпевшим независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) принимаются страховщиком для определения размера страховой выплаты.
Согласно заключению независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) от "___"______________ ____ г. N ___________ размер ущерба, причиненного имуществу Истца, составляет _______ (______________) рублей.
Согласно п. 14 ст. 12 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" стоимость независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки), на основании которой осуществляется страховая выплата, включается в состав убытков, подлежащих возмещению страховщиком по договору обязательного страхования.
В соответствии с п. 2 ст. 12 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" страховая выплата, причитающаяся потерпевшему за причинение вреда его здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в счет возмещения расходов, связанных с восстановлением здоровья потерпевшего, и утраченного им заработка (дохода) в связи с причинением вреда здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия.
Страховая выплата за причинение вреда здоровью в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего осуществляется страховщиком на основании документов, выданных уполномоченными на то сотрудниками полиции и подтверждающих факт дорожно-транспортного происшествия, и медицинских документов, представленных медицинскими организациями, которые оказали потерпевшему медицинскую помощь в связи со страховым случаем, с указанием характера и степени повреждения здоровья потерпевшего. Размер страховой выплаты в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего определяется в соответствии с нормативами и в порядке, которые установлены Правительством Российской Федерации, в зависимости от характера и степени повреждения здоровья потерпевшего в пределах страховой суммы, установленной пп. "а" ст. 7 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
В соответствии с заключением ________________________________ от "___"______________ ____ г. N ___________ причинен следующий вред здоровью Истца: _______________________________________.
Размер страховой выплаты в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья истца составляет _______ (______________) рублей, что подтверждается ______________________________________.
Согласно п. 21 ст. 12 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в течение 20 календарных дней, за исключением нерабочих праздничных дней, со дня принятия к рассмотрению заявления потерпевшего о страховой выплате или прямом возмещении убытков и приложенных к нему документов, предусмотренных правилами обязательного страхования, страховщик обязан произвести страховую выплату потерпевшему или выдать ему направление на ремонт транспортного средства с указанием срока ремонта либо направить потерпевшему мотивированный отказ в страховой выплате.
При несоблюдении срока осуществления страховой выплаты или возмещения причиненного вреда в натуре страховщик за каждый день просрочки уплачивает потерпевшему неустойку (пеню) в размере одного процента от определенного в соответствии с Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" размера страховой выплаты по виду причиненного вреда каждому потерпевшему.
Требование Истца от "__"___________ ____ г. N _____ о страховой выплате
в размере _____ (____________) рублей Ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается __________________________________________________.
Просрочка выплаты истцу страхового возмещения на момент подачи иска составляет _____ (_________) дней. Сумма неустойки (пени), подлежащей выплате истцу, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________________.
В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.
Согласно ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 309, 310, п. п. 1, 4 ст. 931, п. 1 ст. 935 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 12 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", п. 1 ст. 98, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Взыскать с Ответчика в пользу Истца страховую выплату в возмещение вреда, причиненного жизни (вариант: здоровью и/или имуществу) Истца, в размере _______ (____________) рублей.
2. Взыскать с Ответчика в пользу Истца неустойку за просрочку выплаты истцу страхового возмещения в размере _______ (____________) рублей.
3. Взыскать с Ответчика в пользу Истца расходы по оплате государственной пошлины в размере _______ (____________) рублей.

Приложение:
1. Копия Договора обязательного страхования гражданской ответственности N _____ от "__"___________ ____ г.
2. Копия полиса обязательного страхования гражданской ответственности N _____ от "__"___________ ____ г.
3. Документы, подтверждающие обстоятельства дорожно-транспортного происшествия.
4. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
5. Документы, подтверждающие признание вины за причинителем вреда.
6. Копия заявления Истца о страховой выплате и приложенных к нему документов от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения требования Истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.
9. Расчет суммы исковых требований.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):

_____________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)